(क) मैं, रियायती अन्तर्वर्तित अवकाश के दौरान प्राप्त अवकाश-वेतन और अर्द्ध-वेतन अवकाश की अन्तर राशि वापस अदा करने का वचन देता हूं।
(ख) मैं, "अवकाश अनोपार्जित" की अवधि में प्राप्त किये गये अवकाश-वेतन को वापस अदा करने का वचन देता हूं।
आवेदक के हस्ताक्षर (दिनांक सहित)
पद नाम
प्रमाणित किया जाता है कि नियमों के नियम के अधीन से तक (अवधि) (अवकाश का प्रकार) का अनुमत है।